意外傷害醫療費用支付范圍、支付方式與醫保一致

    為進一步完善城鎮職工醫療保障體系，保障職工基本醫療保險參保人員發生意外傷害后得到救治，市政府近日出臺《太原市職工意外傷害附加保險管理辦法》。

    據介紹，意外傷害醫療費用支付范圍、支付方式與職工基本醫療保險相一致。意外傷害險保險費的繳費標準為每人每月2元（全年24元/人），從職工基本醫療保險個人賬戶金中繳納，享受公務員醫療補助人員從公務員補助金中劃扣，由市醫療保險管理服務中心協助受托保險公司與參保人員簽訂意外傷害險服務協議并依據簽訂人數統一劃撥資金，隨基本醫療保險費一并繳納。同時，意外傷害險繳費標準可根據實際運行情況作相應調整。意外傷害險的計算年度與基本醫療保險一致（按自然年度計算）。

    參保人員發生意外傷害經審定后，符合基本醫療保險規定的醫療費用，由意外傷害險支付。意外傷害險支付的起付標準、支付比例及最高支付限額按照職工基本醫療保險和大病醫療保險住院支付管理規定執行。參保人員自意外傷害發生5日內（死亡的48小時內）向意外傷害險服務中心報案，經意外傷害險服務中心調查核實符合意外傷害險支付條件的，予以系統審核通過處理，符合意外傷害險支付條件的住院費用，由定點醫療機構墊付，出院結算時由意外傷害險管理網絡系統進行“一站式”結算處理。未經審核通過或應由第三者責任人員負擔的醫療費用，不得納入意外傷害險費用中支付。定點醫療機構定期與意外傷害險服務中心結算墊付費用。

    參保人員因突發疾病造成身體意外傷害，意外傷害醫療費用由意外傷害資金給付。因癲癇發作、精神病發作、病理性骨折或腦卒中等突發疾病造成身體意外傷害的，發生醫療費用由基本醫療保險和大病補充醫療保險基金按規定支付。參保人員同時診治意外傷害傷病和其他疾病的，意外傷害傷病醫療費由意外傷害險支付，與意外傷害無關的其他疾病醫療費用按規定由基本醫療保險基金和大病補充醫療保險按有關規定支付。

    參保人員意外傷害后應在定點醫療機構就醫。省內定點醫療機構因技術、設備等原因不能滿足就醫需求時，可按基本醫療保險轉外就醫管理規定執行。參保人員在異地發生的符合意外傷害險支付條件的醫療費用，按基本醫療異地就醫管理辦法執行。

    參保人員有隱瞞、欺詐、自傷、自殘、自殺，酒后駕駛、無證駕駛、持無效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證的機動交通工具造成傷害的，不在意外傷害保險責任之列。